Usprawnianie po artroskopowej naprawię łąkotki.

O ile jest możliwe naprawienie łąkotki poprzez jej szycie, jest to zabieg z wyboru przy leczeniu uszkodzenia łąkotki. Łąkotka nawet pocerowana lepiej chroni kolano przed wstrząsami i usprawnia działanie stawu kolanowego. Uprawnienie po naprawi łąkotki ze względu na proces gojenia miejsca szycia jest dłuższa i bardziej delikatna w porównaniu do rehabilitacji po wycięciu łąkotki. Kolejne fazy rehabilitacji są dłuższe. Wolniej przywracane jest zgięcie kolana. Główny proces  zajmuje około 10-12 tygodni.

Więzadła krzyżowe Stawu Kolanowego

Więzadło krzyżowe przednie(ACL). Więzadło to rozciąga się pomiędzy po­lem  między-kłykciowym   przednim   piszczeli, a powierzchnią przyśrodkową kłykcia bocznego kości udowej. Średnia długość więzadła wynosi 38 mm a szerokość 11 mm.  Średnia grubość wynosi 5 mm W obrębie więzadła krzyżowego przedniego wyróżnić można dwie grupy włókien. Pęczek przednio przyśrodkowy i tylno-boczny. W stadium wyprostu oba pęcz­ki pozostają napięte. W miarę zginania zmniejsza się przede wszystkim napięcie pęczka tylno-bocznego ponieważ jego przyczep przemieszcza się do przodu co jednocześnie prowadzi do skrzyżowania włókien obu pęczków. Jednocześnie oddziaływanie pęczka przednio-przyśrodkowego odpowiada za  zamianę ruchu toczenia kości udowej na ruch ślizgowy.

Więzadło krzyżowe tylne(PCL). Więzadło to rozciąga się pomiędzy po­lem między-kłykciowym tylnym piszczeli, a boczną powierzchnią kłykcia przyśrodkowego kości udowej. Średnia długość wię­zadła wynosi 38 mm, a szerokość 13 mm. Również PCL dzielimy na dwa pęczki włó­kien. Większość włókien tworzy pęczek przedni lub inaczej przednio-boczny. oraz  pęczek tylny lub inaczej tylno-przyśrodkowy.

Biomechanika więzadeł Krzyżowych.Więzadła krzyżowe są głównymi biernymi stabilizatorami stawu kolanowego w płaszczyźnie strzałkowej i wraz z ukształtowaniem powierzchni stawowych oraz pracą mięśni zapewniają mu funkcjonalną stabilność i prawidłową kinematykę. Podczas ruchu biernego wspomagają zamianę toczenia na ruch ślizgowy, a przy ruchu czynnym hamują ślizg w stawie wywołany działaniem mięśni. Więzadła krzyżowe kontrolują rotację goleni i wraz z więzadłami pobocznymi zapewniają stabilność kolana w wyproście . Więzadła, dzięki znajdującym się w nich proprioceptorom pełnią także ważną rolę neurosensoryczną, biorąc udział w regulacji napięcia mięśni agonistycznych i antagonistycznych podczas ruchu stawu. Pod wpływem intensywnej aktywności (np. ćwiczeń) więzadła stopniowo wydłużają się co może spowodować zwiększenie wiotkości stawu. Jednakże po pewnym cza­sie wracają one do swojej pierwotnej długo­ści, a kolano odzyskuje poprzednią stabilność.

Więzadła w ruchu czynnym.W związku z fizjologiczną koślawością kolana, ukształtowaniem powierzchni sta­wowych i umiejscowieniem osi rotacji w o­kolicach kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej, praca mięśnia czworogłowego podczas aktywnego wyprostu powoduje ro­tację zewnętrzną goleni. W trakcie końco­wej fazy wyprostu ACL kontroluje(hamu­je) tę rotację i ułatwia „zaryglowanie” sta­wu wytrzymując wtedy największe obciąże­nia. Przy czynnym ruchu zginania, praca tylnej grupy mięśni uda po­woduje ślizg kości piszczelowej w tył po kłykciach kości udowej, przy prostowaniu mięsień czworogłowy wywołuje ślizg w kierunku przednim. Powoduje to powstanie siły ścinających, tylnej i przedniej kontrolowanych i hamo­wanych głównie przez więzadła krzyżowe. Na stopień obciążeń przenoszonych przez więzadła krzyżowe ma wpływa: Ustawienie kątowe kolana,charakter wzajemnego oddziaływania mm uda oraz ustawienie miednicy w stosunku do kończyny dolnej.

Kokontracja (równoczesne napięcie) mięśnia czworogłowego oraz mięśni tylnej strony uda  nie powoduje zgięcia kolana, lecz w zależności od istniejącego kontowego zgięcia kolana obciążone w stopniu więzadło ACL lub PCL.  Jednoczesne skurcz mięśnia antagonistycznych stawu kolanowego w ustawieniu zgięciowym mniejszym niż 22 stopnie powoduje obciążenie ACL, powyżej 22 stopni  stopniowo zwiększa obciążenie PCL. Pochylenie miednicy i tułowia w przód podczas przysiadu wywołuje spontaniczną kokontrację tylnej grupy mięśni uda, prze­suwa położenie środka ciężkości i zmniej­sza obciążenie ACL a zwiększa obciążenie PCL Pochylenie miednicy i tułowia w tył wywołuje odwrot­ny efekt W trakcie wykonywania przysiadu i in­nych ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinetycznych możemy zmniejszyć obciąże­nie ACL powyżej 22° zgięcia poprzez ko-kontrakcję tylnej grypy mięśni uda, utrzy­manie prawidłowej pozycji i zmniejszenie prędkości ruchu.

Klasyfikacja uszkodzeń więzadłowych

Uszkodzenia I stopnia: Przerwanie minimalnej ilości włókien więzadła miejscowa   bolesność.

Uszkodzenia II stopnia: Przerwanie większej ilość włókien, częściowe uszkodzenie więzadła,bolesność, zaburzona funkcja więzadła.

Uszkodzenia III stopnia: Przerwanie  więzadła w całym jego przekroju, utrata funkcji więzadła, patologiczny zakres ruchu w stawie.

Postępowanie Lecznicze

Wybór metody postępowania leczniczego jest zależny od rozległości uszkodzenia, poziomu aktywności fizycznej oraz wieku pacjenta. Uszkodzenia I i II stopnia mogą być leczone zachowawczo natomiast uszkodzenie III stopnia wymaga leczenia operacyjnego. Istotną sprawą jest tu wiek pacjenta młodzi sportowcy najczęściej są leczeni operacyjne ze względu na wysoki poziom aktywności fizycznej oraz na długi czas kariery jaka ich czeka.

 Usprawnianie  przy leczeniu zachowawczym

Głównym celem leczenia zachowawczego leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego jest przywrócenie funkcjonalnej stabilności kolana. Leczenie ma charakter objawowy.  W czasie programu rehabilitacji największa uwaga skierowana jest na wzmocnienie  siły mięśnia czworogłowego oraz mięśni tylnej strony uda. Obie grupy mięśni sa czynnymi stabilizatorami kolana mające znaczący wpływa na stabilność stawu kolanowego. Czas jaki trwają kolejne etapy rehabilitacji są umowne, powinny być dostosowane do indywidualnych cech pacjenta.

Wczesna faza usprawniania: Podczas tej fazy  największa uwagę zwraca się na zwalczenie opuchlizny oraz symptomów bólowych , oraz przyspieszanie zdrowienia uszkodzonych tkanek miękkich poprzez stosowanie czynników fizykalnych i farmakologicznych. Wraz z stopniowym zanikaniem objawów ze strony stawu kolanowego zaczyna się wdrążać ćwiczenia powiększające zakres ruchu w stawie oraz ćwiczenia ogólno usprawniające całego ciała. Czas trwania 1-2 tyg.

Faza powrotu sprawności. Celem tej fazy rehabilitacji jest przywrócenie fizjologicznej biernego i czynne zakresu ruchu w stawie kolanowym, poprawa siły i elastyczności mięśni uda oraz kontroli propriocepcyjnej. Czas trwania 2-8 tyg.

Faza powrotu do normalnej aktywności. Podczas tej fazy główny nacisk kładzie  się na odzyskanie siły elastyczności i wytrzymałości mięśni kończyn dolnych w przybliżonym stopniu co przed urazem. Rehabilitacja w tej fazie opiera się o ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych oraz trening specjalistycznych ruchów tak jak zwroty skoki itp. Ostatnia faza powinna być kontynuowana przez około 4-6 miesięcy jako prewencja przed odnowieniem się urazu.

Leczenie Operacyjne

Istnieje kilka sposobów chirurgicznej naprawy ACL, Podstawowymi sposobami są naprawa rozerwanych struktur ze wzmocnieniem więzadła inna tkanką, implantacja protez więzadeł oraz przeszczep biologiczny. Dwie pierwsze metody powoli przestają być praktykowane powodem tego są liczne komplikacje pooperacyjne oraz szybko rozwijająca się niestabilność kolana Obecnie najczęściej stosowana metoda sa przeszczepy biologiczne które mają zdolność modelowania się i wbudowywania do stawu . Prze­szczepy te osiągalne są w postaci prze­szczepów własnych lub przeszczepów allogenicznych. Najczęściej wykorzystywanymi przeszczepami własnymi są pasmo central­ne więzadła rzepki  wraz z bloczkami kostnymi rzepki i kości piszczelowej ścięgna mięśnia smu­kłego i półścięgnistego. Jako przeszczepy obce stosuje się ścięgno Achillesa z blocz­kiem kostnym kości piętowej, więzadło rzepki i ścięgno mięśnia piszczelowego przedniego. Zabieg rekonstrukcji ACL przeprowadza sie technika artroskopii. Dzięki temu cały zabieg ogranicza się do 3 niewielkich naciec dookoła kolana, zwanych portalami. Służą one do wprowadzenia instrumentów, w tym kamery, tak aby chirurg mógł obserwować wnętrze kolana na ekranie monitora. W pierwszej części zabiegu chirurg usuwa zniszczone tkanki. Następnie drążony jest tunel w kości udowej i w piszczeli, który posłuży do umocowania przeszczepu. Pobrany przeszczep jest wzmacniany najczęściej przez złożenie go na pół lub na czworo.

Usprawnianie po przeszczepie więzadła krzyżowego przedniego

Istnieje wielka różnorodność  programów rehabilitacji po rekonstrukcji  więzadła krzyżowego przedniego. Większość Ośrodków zajmujących się rehabilitacja kolana ma własne szczegółowo opracowane programy rehabilitacji. Każdy program jest odpowiednio modyfikowany  w zależności od indywidualnych cech pacjenta oraz techniki jaka była użyta przy operacji. Mimo ze niektóre programy różnią się od siebie opierają  się o te same podstawowe założenia.

Kluczowe Punkty przy prowadzeniu rehabilitacji ACL

Minimalizacja bólu i opuchlizny. Ból i wysięk: ból i wysięk pojawiają się po każdym zabiegu operacyjnym, maja niekorzystny wpływa na operowany staw blokując zakres ruchu oraz uniemożliwiając ćwiczenia. Podstawowymi metodami zmniejszania bólu i wysięku po operacji jest schładzanie, kompresja i elewacja kończyny. W Przypadku rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego po operacji staw jest schładzany co 1,5-2h. W czasie pozostawiani w łóżku układana kończyna jest uniesiona w ten sposób aby staw skokowy był wyżej od stawu kolanowe, staw kolanowy wyżej od biodrowego.

Szybkie obciążanie operowanej kończyny.  Pozytywny wpływ na dalszy proces rehabilitacji. Podjecie funkcji podporowej przy dzisiejszych technikach operacyjnych możliwe już podczas pierwszej pooperacyjnej doby, wpływa to na lepsze odżywienie chrząstek i tkanki kostnej w operowanym stawie. Zaletą  jest szybszy powrót funkcji mięśnia  czworogłowego , badania wskazują ze obciążanie kończyny już w pierwszej dobie zmniejsza  bul w stawie. Obciążane kolano jest zazwyczaj przez 2-3 tyg. zaryglowane w protezie wyprostnej aby zredukować siły przenoszone przez mm czworogłowy na przeszczep, oraz chronić w razie upadku czy pośliźnięcia. Pacjent podczas pierwszych etapów usprawnia porusza się o kulach.

Szybkie odzyskiwanie zakresu ruchy w stawie Wczesne prowadzone ćwiczenia zakresu ruchu w stawie maja istotne znaczenie dla całej rehabilitacji, ćwiczenia zakresu ruchu wdrażane zaraz po operacji pomagają uniknąć zablokowania ruchów jaki  może zaistniej w czasie unieruchomienia kończyny na kilka dni po operacji. Najważniejszym elementem jest utrzymanie pełnego zgięcia zaraz po operacji. Zgięcie powinno być stopniowo zwiększane i w pierwszym tyg. wynosić oko 90 stopni.

Reedukacja kontroli propriocepcyjnej w operowanym stawie Propriocepcja  ma ogromne znacznie  stabilności i ochrony kolana przed urazami. Podczas nagłej zmiany pozycji ułożenia kończyn staw jest odruchowo stabilizowany głównie przez napięcie mm kulszowo-goleniowych. Uszkodzenie więzadła krzyżowego w znacznym stopniu osłabia ten odruch. Polepszenie kontroli propriocepcyjnej uzyskuje się poprzez prowadzenie ćwiczeń  koordynacji odpowiedniego utrzymania ciał, czy nagłej zmiany pozycji kończyny.

Szybkie wdrożenie ćwiczeń mm czworogłowego  oraz mm tylnej strony uda Wczesne podjecie treningu mięśni ma zasadnicze znaczenie  dla uniknięcia powstawania zaników i osłabień mięśni. W przypadkach niemożności podjęcia  samodzielnych ćwiczeń prowadzi się elektrostymulacje mięśni. Bardzo istotna spraw stanowi wypracowanie odpowiedniej równowagi miedzy mięśniem czworogłowym a mięśniami tylnej strony uda co ma duże znaczenie dla  stabilności kolana.

Przykładowy program usprawniania  po rekonstrukcji ACL.

Faza pooperacyjna 1-7 dni. Celem fazy jest minimalizacja bólu i opuchlizny pozabiegowej oraz rozpoczęcie ćwiczeń terapeutycznych. Kluczowym zadaniem w tej fazie jest odzyskanie pełnego biernego wyprostu  stawu kolanowego oraz jego utrzymanie w całym czasie rehabilitacji.  Zapoczątkowane jest ćwiczenie zwiększające zgięcie oraz aktywacja mięśni. Pacjent Porusza się o 2 kulach. Orteza  do spania i chodzenia ustawiona w zaryglowaniu 0 stopni. W okolicy 3 dnia można poczatować ćwiczenia mini przysiadu do kąta 30 stopni.

Faza Wczesna. 2-4 tydzień. W czasie tej fazy rehabilitacji celem jest przywrócenie  niemal pełnego zgięcia w  kolanie oraz utrzymanie pełnego wyprostu. około 10 dnia przy zadowalających wynikach rehabilitacji można zrezygnować  z kół. Orteza  używana jest do 2-3 tygodnia.  Po osiągniecie granicy 100 zgięcia zaczynamy ćwiczenia na rowerze stacjonarnym które są szalenie ważne dla poprawy jakości ruchu w stawie.  W czwartym tygodniu prowadzimy ćwiczenia chodzenia po przeszkodach takich jak schody steper ławeczka. Jeżeli zagojona jest rana pooperacyjna możliwy jest trening ww wodzie. Kontynuowane są przysiady do kąta 50 stopni oraz rozbudowany program ćwiczeń propriocepcji i równowagi

Faza Zaawansowana. 4-10tydzień. Pacjent Bez Ból i bez ortezy. Faza ta ma na celu dopracowanie pełnego zakresu ruchu kolana 0-125 stopni oraz siłowe wzmocnienie mięśni kończyny oraz obręczy biodrowej. Kontynuowane są ćwiczenie z faz poprzednich faz . Z zaakcentowanie większego obciążenia i pracy nad wytrzymałością. Praca w w fazie zaawansowanej ma  przygotować pacjenta do powrotu do zajęć dnia codziennego. Możliwe jest wykonywanie przysiadów powyżej  60 stopni zgięcia w 9 i 10 tygodniu od operacji.

Faza Powrotu Sprawności 10-26 tygodni. Część rehabilitacji  trakcie której dąży się do maksymalnego wzmocnienia i zahartowania kończyny i stawu. w czwartym lub 5 miesiącu możliwe jest wznowienia treningów biegowych oraz podstawowych zachowań jakie wymusza dana dyscyplina sportu. Powrót do rywalizacji jest możliwość około 8 miesięcy od operacji, chociaż  wielu autorów uważa ze 12 miesięcy jest tu najlepszym rozwiązaniem zabezpieczającym staw i więzadło.

Więzadło krzyżowe tylne

Ze względu na grube pokrycie maziówkowe  znacznie większy potencjał do samoistnego gojenia, niż więzadło krzyżowe przednie i w znacznej części przypadków ulega wygojeniu.

 Usprawnianie przy leczeniu zachowawczym

W wcześniej fazie  rehabilitacji kolano jest unieruchomione w protezie wyprostnej( dopuszczalne są ruchy w zakresie 0-60 stopni),  pacjent porusza się o kulach w celu odciążenia nadwyrężonych struktur. Staw jest schładzany stosowane są zabiegi mające zmniejszyć opuchliznę w stawie oraz stworzyć jak najlepsze warunki  dla gojenia się tkanek.Po ustąpieniu  objawów ze strony stawu prowadzone są ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawie,  coraz intensywniejsze ćwiczenia mięśnia  czworogłowego. W czasie tego etapu usprawniania mogą być prowadzone ćwiczenia w basenie. Po  upływie około 10 tyg. rozpoczyna się  program rehabilitacji funkcjonalnej będący ostatnim etapem usprawniania.

Leczenie operacyjne uszkodzeń więzadła krzyżowego Tylnego

Istnieją dwa podstawowe sposoby operacyjnego leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego, są nim Przeszczep pojedynczy jednego pęczka włókna, oraz przeszczep dwóch pęczków więzadła krzyżowego tylnego najczęstszym materiałem do takiego przyczepu jest centralna cześć więzadła rzepki wraz z bloczkami kostnymi rzepki oraz koci piszczelowej. W ostatnim czasie coraz częściej wykonuje się  chirurgiczna rekonstrukcje dwóch pęczków więzadła, pęczka przednio-bocznego oraz tylno-przyśrodkowego.  Rekonstrukcja tylko jednego pęczka więzadła  może doprowadzić do rozciągnięcia przeszczepu oraz do niejednorodnego rozprowadzania napiec  w obrębie przeszczepu. Przeszczep dwóch pęczków więzadła powoduje  bardziej zrównoważone rozprowadzanie napiec przenoszonych przez przeszczep i stwarza warunki bliższe fizjologicznej biomechanice kolana. Problem w czasie podwójnego przeszczepu staje się odpowiednie dobranie naprężeń przeszczepów tak aby przeszczep pęczka tylno-przyśrodkowego nie zaburzał napięcia pęczka przednio-bocznego który ma zasadnicze znaczenia dla zapewnienia stabilności stawu kolanowego.

Rehabilitacja przy leczeniu operacyjnym

Zakres ruchu prowadzonych ćwiczeń .Ruchy bierne w minimalnym stopniu obciążają  więzadło krzyżowe tylne, obciążenie zwiększa się od granicy 60 stopni. Dlatego nawet w pierwszych po zabiegowych godzinach korzystne jest wykonywanie Rochów w przedziale 0-60 stopni. W uszkodzeniach 3 stopnia należy unikać w pierwszej fazie wykonywania ruchów czynnych, należy je ograniczyć do wykonywania Rochowi biernych.

Obciążanie kończyny Korzystny wpływ szybkiego obciążania  nie podlega dyskusji. W  uszkodzeniach więzadła krzyżowego tylnego I i II  stopnia zaleca się obciążanie w protezie  pozwalającej na ruchy w zakresie 0-60 stopni. W uszkodzeniach cięższych obciążanie w początkowych fazach obciążanie jest prowadzone w protezie ustawiającej kończynę w całkowitym wyproście, następnie  stopniowo powiększa się zgięcie

Zabezpieczanie zewnętrzne. W uszkodzeniach stopnia III kluczowego znaczenia nabiera  niedopuszczenie do tylnego przesuwania kości piszczelowej  powodowanego  masą kończyny i działaniem mięśni tylnej strony uda. W  tym celu stosuje się protezowanie kolana przeciwdziałające powstającym siła. Bardzo ważnym elementem jest dobór pozycji do prowadzenia  ćwiczeń. Ćwiczenia zgięcia w kolanie powinny być prowadzone w pozycji leżenia na brzuchu  eliminujące tylne przesuwanie kości piszczelowej.

Ćwiczenia mięśni podstawa rehabilitacji uszkodzeń więzadła  krzyżowego tylnego  stanowią ćwiczenia mięśnia czworogłowego. Mięsień czworogłowy stanowi dynamiczny stabilizator kości piszczelowej, i przeciwstawia się pociąganiu jej przez mm tylnej strony uda.

Staw Rzepkowo-udowy Staw Rzepkowo-udowy jest w trakcie rehabilitacji narażony na powstawanie patologii. Zmieniona mechanika kolana wytwarza siły działające na staw Rzepkowo-udowy powodując jego przedwczesne degeneracje.

Przykładowy program rehabilitacji po przeszczepie więzadła krzyżowego tylnego

Natychmiastowo po operacji operowana kończyna umieszczana jest w aparacie ortopedycznym w pozycji wyprostowanej. Unieruchomienie w wyproście  minimalizuje to siły grawitacji oraz sile mm czworogłowego działająca na przeszczep i stwarza warunki do wygojenia przeszczepu. Program usprawniania   jest wolniejszy i dłuższy niż w przypadku rekonstrukcji ACL.

Faza Początkowa. Podczas pierwszego tygodnia kolano jest zablokowane w pozycji wyprostu, odblokowywane jest tylko podczas ćwiczeń zwiększających zakres ruchu w stawie. Pacjent porusza się o kulach aby odciążyć przeszczep dopuszczalne jest obciążanie kończy w granicach bólu w ustawieniu kończyny w  wyproście z pomocą aparatu. Wyprost kończyny jest utrzymywany przez około 4 tyg. W czasie pierwszych czterech tygodni wykonywane są  ćwiczenia bierne zgięcia, ćwiczenia czynne są niewskazane z powodu sil jakie wywołuje skurcz mm czworogłowego przenoszonych na przeszczep.

Faza Pośrednia. Faza ta rozpoczyna się około 5 tygodnia po operacji i trwa przynajmniej 4 ty. Celem tej fazy jest stworzenie odpowiednich warunków na wbudowanie się przeszczepu w kość(trwa to zazwyczaj 6-8 tyg.). W tej fazie pacjent powinien osiągnąć czynny pełny wyprost w stawie kolanowym oraz zgięcie około 100 stopni. W tej fazie pacjent samodzielnie wykonuje ćwiczenia mm czworogłowego, ćwiczenia kontroli propriocepcyjnej około 8 tyg.  zostaje zdemontowany aparat wyprostny kolana oraz odstawione kule. Pod koniec tej fazy pacjent rozpoczyna ćwiczenia w basenie oraz na stacjonarnym rowerku(podczas jazdy na rowerze ustawia się siodełko najwyżej jak to jest możliwe aby uniknąć gwałtownych głębokich zgięć).

Faza zaawansowana. W tej fazie   pacjent osiąga całkowity czynny zakres zgięcia w kolnie( końcowe 10-15 stopni najczęściej udaje się wypracować  około 4 miesiąca) w czasie tej fazy wdrażane są ćwiczenia biegowe oraz podnoszące sprawność ogólną.